Formularz kalkulacji ubezpieczenia - Ubezpieczam klasyka
50786
page-template-default,page,page-id-50786,cookies-not-set,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-1.5.1,vertical_menu_enabled, vertical_menu_width_290,smooth_scroll,side_menu_slide_from_right,wpb-js-composer js-comp-ver-5.0.1,vc_responsive
 

Formularz kalkulacji ubezpieczenia

Deklaracja spełnienia określone poniżej kryteria:


Jest to samochód osobowy zarejestrowany na stałe w RP (tablice zwyczajne lub zabytkowe)  Tak Nie
Pojazd został wyprodukowany przed co najmniej 25 laty  Tak Nie
Roczny przebieg pojazdu – maksymalnie 6 000 km  Tak Nie
Wartość rynkowa – nie mniej niż 10 000 PLN, nie więcej jednak niż 300 000 PLN
Pojazd jest wykorzystywany tylko do użytku prywatnego (bez świadczenia usług wynajmu czy przewozu, np. do ślubów)  Tak Nie
Do użytku codziennego służy przynajmniej jeden inny pojazd (własny lub służbowy) będący w wieku do 15 lat
Pojazd jest przechowywany w miejscach strzeżonych (garaż zamykany na co najmniej jeden atestowany zamek/kłódkę lub zdalnie sterowaną automatyczną bramę albo inne wydzielone miejsce pozostające pod stałym fizycznym dozorem służb ochrony mienia)  Tak Nie
Jedynymi użytkownikami pojazdu są: jego współwłaściciele (nie więcej niż dwóch) lub jedyny właściciel oraz wskazana poniżej osoba upoważniona do korzystania z pojazdu
 Tak Nie
Użytkownicy pojazdu są osobami fizycznymi w wieku powyżej 28 lat, posiadającymi prawo jazdy kat. B od min. 3 lat  Tak Nie


Dane osobowe właściciela pojazdu:


 Pan Pani
 




Dane osobowe drugiego użytkownika pojazdu:


 Współwłaściciel pojazdu Osoba upoważniona do korzystania z pojazdu
 Pan Pani


Dane ubezpieczonego pojazdu:


 Tablice rejestracyjne zwyczajne Tablice rejestracyjne zabytkowe



Pojazd w stanie oryginalnym

 Tak Nie



Wartość pojazdu

 Deklarowana Wg załączonej ekspertyzy


Dane pojazdu do codziennego użytku:




Pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC i AC w WARCIE

 Tak Nie


Dane drugiego pojazdu do codziennego użytku:




Pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC i AC w WARCIE

 Tak Nie


Wnioskowany zakres ubezpieczenia:


 Ubezpieczenie obowiązkowe OC komunikacyjne Ubezpieczenie autocasco (AC)

Ubezpieczenie NNW-SU

 Tak Nie



Ubezpieczenie assistance-wariant

 Tak Nie



Inne ubezpieczenia


Informacje dodatkowe:


Preferowany warsztat naprawy samochodu


Załączniki:


Dodaj załącznik (Akceptowane pliki: .jpg, .png, .pdf do 500 kB):

Usuń

Usuń

Usuń

Usuń

Usuń

Usuń

+Dodaj plik


Oświadczenie właściciela pojazdu:


  Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są aktualne i zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i wg mojej najlepszej wiedzy.

Podanie danych jest dobrowolne.

TUiR „WARTA” S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87, jako administrator danych informuje Panią/Pana o prawie dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych osobowych przetwarzanych w celu przygotowania i przedstawienia oferty ubezpieczeniowej.